miércoles, 29 de mayo de 2013

Síndrome de Lennox-Gastaut


El síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), también conocido como síndrome de Lennox, es una forma difícil de tratar de epilepsiainfantil que aparece entre los dos y seis años de vida, y que se caracteriza por convulsiones frecuentes y diversas; a menudo se acompaña de retraso mental y problemas conductuales.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut muere por este desorden o por los problemas asociados al mismo en unos 10 años desde el comienzo. A menudo, el desorden se prolonga durante la adolescencia y la edad adulta causando múltiples problemas emocionales y discapacidades en casi todos los pacientes. Los sujetos muestran dificultades de aprendizaje, pérdida de memoria, y alteraciones de los movimientos. El 50% de los que llegan a la edad adulta están totalmente discapacitados, y tan sólo el 17% puede valerse por sí mismo.

Tratamiento 

El tratamiento es muy difícil, siendo el síndrome de Lennox-Gastaut refractario a la terapia convencional. Los fármacos de primera elección son el valproato y las benzodiazepinas (clonazepam, nitrazepam y clobazam), y se deben elegir en función de los tipos de crisis más frecuentes. El fenobarbital y la primidona pueden empeorar el cuadro ya que causan somnolencia. Para las ausencias, se emplea la etosuximida.
Algunos pacientes responden a un tratamiento corto con ACTH o dizametasona, pero las recaídas suelen ser muy frecuentes. La dieta cetogénica ha sido empleada con resultados variables. Algunos autores administrando hasta el 75% de la ingesta calórica diaria en forma de grasas ha conseguido buenos resultados . La resección del cuerpo calloso ha sido empleada para controlar crisis atónicas.
Por regla general se utilizan dos o más anticonvulsivantes. El felbamato, en monoterapia ha mostrado ser relativamente efectivo con reducciones del 34% de las crisis atónicas, 19% de la frecuencias de todas las crisis y una mejoría de la situación en general. El topiramato también parece ser eficaz en el síndrome de Lennox-Gastaut, reduciendo las crisis hasta en un 50%. Sin embargo, la experiencia clínica es todavía limitada. Entre los nuevos antiepilépticos, la lamotrigina y la vigabatrina añadidos al valproato producen resultados satisfactorios en algunos pacientes.

Pronóstico

La prognosis es mala para los pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut. Cerca del 80% continúan con crisis cuando llegan a la vida adulta y dos tercios son resistentes a la terapia convencional. Muchos presentan retraso mental y es frecuente el deterioro neurológico progresivo. Los siguientes factores han sido asociados a una mala prognosis:

FUENTE WIKIPEDIA


lunes, 27 de mayo de 2013

TERAPIA EN AGUA PARA NIÑOS ESPECIALES


Hoy día los niños especiales tienen beneficios para mejorar su calidad de vida y desenvolverse mejor con su entorno, las terapias están enfocadas a tratar diversas condiciones.

Con las terapias se trabajan y ejercitan los músculos, la coordinación motora y el sistema circulatorio y respiratorio. Además contribuye en el desarrollo de la independencia yla autoconfianza del niño.
Para los niños especiales, los beneficios son muchos. Las terapias mejoran sus capacidades cardiorrespiratorias, favorece su alineación postural y beneficia su coordinación muscular, desarrollando sus capacidades sensoriales y psicomotrices y un  mejor desenvolvimiento con su entorno. 

Cuando hablamos de terapias, hablamos de favorecer la acción espontanea de los niños. El agua les ofrece un entorno en el que todo es diferente; cambia la noción de su peso corporal, pueden adoptar nuevas posturas y se desarrollan los movimientos de los brazos y las piernas.
El agua es una gran motivadora, para casos de parálisis cerebral, trastornos musculares, víctimas de accidentes, autismo, síndrome de Down.“Un niño con Síndrome de Down tiene grandes habilidades para la natación. Y se beneficia pues hace terapia grupal, practica un deporte que le hace sentir que pertenece a la sociedad, que lleva una vida normal. Cuando nada o recibe una medalla, escucha un aplauso se siente recompensado. La natación es una manera de que sepa que él está allí”.
El  proyecto de Natación Terapéutica consiste en realizar un programa de natación sistemático para personas con diferentes discapacidades ya sea visual, auditiva, físico-motora como: malformación de extremidades superiores, escoliosis y acortamiento de extremidades, discapacidad intelectual y/o  psíquicos de diferentes edades y sexo.
La mayor parte de las personas con discapacidad están expuestas a niveles mucho más altos de stress de lo que creen estar. Tanto por su propia incapacidad de realizar libremente sus movimientos como por la cantidad de medicamentos y tratamientos dolorosos a los que se deben enfrentar. Los ejercicios en la piscina les permiten la desprogramación de la categoría de diagnóstico médico o psiquiátrico, que la persona trae permitiéndole sentirse libre y capaz
A los niños hiperactivos,los ayuda a conseguir la relajación y el sueño y en niños con hipotonía  los beneficia con una tonificación muscular.
La terapia adaptada es  una disciplina que puede ser practicado tanto por personas con discapacidad física como intelectual. Este facilita la curación de daños ortopédicos temporarios, también ayuda la relajación muscular y estimula los movimientos en el agua. Es así posible mejorar el tono postural y estimular un movimiento más normal de desplazamientos fuera del agua. La movilidad de muchos discapacitados, sobre todo físicos, puede ser incrementada en el agua por la adquisición de una mejor capacidad de relajación.
Es uno de los mejores métodos de estimulación la ventaja de poder nadar excede a cualquier otro entrenamiento o deporte, el mismo los capacita en el desarrollo psicomotor, ayuda al sistema inmunológico, desarrolla las habilidades vitales de supervivencia, desarrollo del aparato osteomuscular, aumenta el coeficiente intelectual y ofrece aprendizaje motor.

Las prevenciones que se deben tener para una terapia adecuada son:
·         * La temperatura del agua donde se realizará la terapia debe estar entre 28º y 32º
·         * Se debe tener un traje de baño de natación para realizar los movimientos sin limitaciones
·         * Nunca deben entrar al agua sin supervisión del terapeuta o personas especializadas
·         Algo importantes es que los padres no tengan contacto directo ni visual con los niños mientras estos realizan las terapias, debido que pierden concentración, por lo mismo muchos centros especializados dejan ver detrás de un vidrio ahumado a sus hijos
·         Los implementos utilizados para la variedad de ejercicios terapéuticos deben ser adecuados al tratamiento y al niño.



lunes, 20 de mayo de 2013

Síndrome de Walker-Warburg


El síndrome de Walker-Warburg (WWS), también llamado síndrome de Warburgsíndrome de Chemkesíndrome HARD(hidrocefalia, agiria y displasia retiniana), síndrome de Pagondisgenesia cerebroocular (DQO) o síndrome de distrofia muscular-displasia cerebroocular(COD-MD), es una forma rara de distrofia muscular congénita que sigue un patrón de herenciaautosómica recesiva. Además se asocia con anomalías en el cerebrocerebelo y ojos. Es la forma más grave de distrofia muscular congénita, muriendo la mayoría de los afectados antes de cumplir los tres años.


Epidemiología 

Su distribución es mundial. Estudios en el Nordeste de Italia han informado de una tasa de incidencia de 1,2 por cada 100.000 nacidos vivos,2 aunque la prevalencia estimada es de 1'65 afectados por cada 100000 nacidos

Etiopatogenia 

El complejo distrofina glicoproteína (DGC) es un conjunto de proteínas que abarcan el sarcolema del músculo esquelético. Los defectos en el DGC parecen jugar un papel crítico en varias distrofias musculares debido a la interrupción de la organización de lamembrana basal. El distroglicano es un propéptido expresado en muchos tipos celulares que sufre una glicosilación post-traduccional para formar, entre otros, α-distroglicano, la glicoproteína unida a la distrofina. Las mutaciones que producen un descenso en la glicosilación son las implicadas en el WWS. Éstas mutaciones afectan a los genes POMT1 (9q34) POMT2 y el gen fukutina o FCMD(9q31). Las mutaciones de los genes implicados detectados no se hallan en todos los pacientes, por lo que existen además otros genes aún no identificados.

Cuadro clínico 

Los síntomas y signos ya pueden estar presentes en el momento del nacimiento y primera infancia. Este síndrome incluye hipotoníageneralizada, debilidad muscular, retraso en el desarrollo con retraso mental y, en algunos niños, convulsiones. Existen una amplia variedad de anomalías del ojo que pueden estar presentes, entre las que se incluyen cataratas, microcórnea y microftalmia, defectos delcristalinodesprendimiento de retinacoloboma y displasia, hipoplasia o atrofia del nervio óptico y la mácula. El glaucoma y la bulftalmia(aumento considerable del volumen ocular) pueden estar presentes. Las anomalías del encéfalo que pueden detectarse en los afectados son lisencefalia tipo II, hidrocefalia, hipoplasia vermal o general cerebelosa y tronco del encéfalo plano con pequeñas pirámides. Lasustancia blanca muestra hipomielinización. Se han descrito en afectados otras anomalías adicionales del cerebro tales como hipoplasia o agenesia del cuerpo callosoencefalocele occipital y la malformación de Dandy Walker. Algunas anomalías asociadas que afectan a otros sistemas son penepequeño, testículos no descendidos, y, en raras ocasiones, otros rasgos faciales dismórficos tales como implantación baja de las orejas o que estén prominentes y labio leporinoy/o paladar hendido.

Diagnóstico 

A parte de los signos clínicos, los hallazgos laboratoriales suelen presentar elevados niveles de creatina quinasa e hipoglicosilación de α-distroglicano. El diagnóstico molecular prenatal es posible en las familias con mutaciones conocidas. La ecografía prenatal puede ser útil para el diagnóstico en las familias donde el defecto molecular es desconocido, detectando hidrocefalia a las 13 semanas de gestación y encefalocele a las 18

Tratamiento 

No hay tratamiento específico disponible. Las convulsiones deben tratarse con anticonvulsivos, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos para tratar la hidrocefalia y el encefalocele y terapia física para prevenir el empeoramiento de las contracturas musculares. En algunos casos, la alimentación debe ser controlada y suplementaria por sonda nasogástrica o gástrica.

FUENTE
WIKIPEDIA



domingo, 12 de mayo de 2013

Procesamiento del lenguaje/Bases neurológicas del lenguaje/Corteza cerebral y fluidez verbal /Lenguaje hablado



El procesamiento del lenguaje se refiere a la manera en la que los seres humanos utilizan símbolos para comunicar ideas y sentimientos, y cómo es que dicha comunicación es procesada y entendida por el cerebro.
La mayoría de las teorías consideran que este proceso es llevado a cabo completamente por el cerebro. El lenguaje es considerado como una de las habilidades más características de los seres humanos, posiblemente la más importante. Sin embargo, aún se sabe muy poco acerca de ella, por lo que representa una gran oportunidad en materia de investigación.
Gran parte del conocimiento que se tiene acerca del tema proviene de pacientes que han sufrido algún tipo de herida en la cabeza, ya sea debido a factores externos o internos (accidente cerebrovasculartumor, etc).
Los estudios más recientes han demostrado que la mayoría de las funciones del procesamiento de lenguaje son llevadas a cabo en la corteza cerebral. La función esencial de las áreas corticales dedicadas al lenguaje es la representación de símbolos. A pesar de que existen diferentes formas de lenguaje, todas ellas se basan en la representación de símbolos

Bases neurológicas del lenguaje

La gran mayoría de los procesos que permiten el lenguaje se llevan a cabo en diferentes áreas de asociación. Existen dos áreas bien identificadas, las cuales son consideradas vitales para la comunicación humana: el área de Wernicke y el área de Broca. Estas áreas están localizadas en el hemisferio dominante (que es el izquierdo en el 97% de las personas) y son consideradas las más importantes en cuanto a procesamiento de lenguaje. Esta es la razón por la cual el lenguaje es considerado como una función lateralizada.2
Sin embargo, el hemisferio no dominante también participa en el lenguaje, aunque existen cuestionamientos acerca del nivel de participación de las áreas localizadas en dicho hemisferio.3
Otros factores que se cree son relevantes al procesamiento de lenguaje y fluidez verbal son: el grosor de la corteza cerebral, la participación de áreas prefrontales de la corteza, y la comunicación entre hemisferios izquierdo y derecho.

Área de Wernicke 

El área de Wernicke se encuentra localizada en la sección posterior del giro temporal superior, normalmente en el hemisferio izquierdo (dominante en el 97% de las personas). Algunas neuronas se extienden hasta la sección posterior del surco lateral, en el lóbulo parietal. De acuerdo a las áreas de Brodmann, el área de Wernicke está ubicada en el área 22.4
Considerando su posición, el área de Wernicke está localizada relativamente entre la corteza auditiva y la corteza visual. La corteza auditiva se encuentra en el giro temporal transversal (áreas de Brodmann 41 y 42), mientras que la corteza vitual se encuentra en la sección posterior del lóbulo occipital (áreas de Brodmann 17, 18 y 19).4
Mientras que el hemisferio dominante se encarga principalmente de la comprensión del lenguaje, estudios recientes han demostrado que el área homóloga del hemisferio no dominante también participa en la comprensión, aunque se concentra más en palabras que tengan significado ambiguo.5
El área de Wernicke fue identificada por Carl Wernicke en el año 1874. En pocas palabras, su función principal es la comprensión del lenguaje y otorga la capacidad de comunicar ideas coherentes

Área de Broca 

El área de Broca se encuentra formada por el par triangularis y el par operocularis del giro frontal inferior (áreas de Brodmann 44 y 45). Se encuentra siempre en el mismohemisferio que el área de Wernicke, es decir, el hemisferio izquierdo en la gran mayoría de las personas
La función principal del área de Broca es la producción del habla. Dada su proximidad con la corteza motora, las neuronas ubicadas en el área de Broca mandan señales a la corteza motora de: laringelengua y labios. Estas a su vez redirigen las señales a los respectivos músculos, facilitando así la creación de diferentes sonidos.4
Un estudio reciente indica que el área de Brodmann 44 se encarga de la fluidez fonológica, mientras que el área de Brodmann 45 se encarga del la fluidez semántica.

Fascículo arqueado 

El fascículo arqueado consiste en un haz de neuronas, el cual se cree que conecta la parte posterior de la unión temporal-parietal con ellóbulo frontal del cerebro. En otras palabras, se cree que conecta el área de Wernicke con el área de Broca, convirtiéndose así en una importante área de asociación.7
Sin embargo, nuevas investigaciones parecen demostrar que el fascículo arqueado conecta áreas receptivas posteriores con áreas motoras, y no con el área de Broca en particular. Debido a que algunas neuronas del fascículo arqueado se extienden en el lóbulo parietal, se cree que pueden jugar un papel mucho más importante en la atención.

Corteza cerebral y fluidez verbal 

Estudios recientes demuestran que el incremento de la fluidez verbal es proporcional al grosor de la corteza cerebral. En otras palabras, mejores desempeños en pruebas de fluidez verbal son logradas por personas que demuestran un grosor menor en la corteza. Esto es mucho más evidente en regiones del hemisferio izquierdo, donde se localizan el área de Wernicke y el área de Broca. Adicionalmente, otras áreas relacionadas con tareas que requieren atención también son afectadas por el grosor de la corteza.6
Una teoría es el efecto que tiene la retracción de neuronas una vez que no son usadas. Es por eso que esta retracción generalmente se lleva a cabo a edades tempranas, especialmente en el caso de habilidades relacionadas al lenguaje. El beneficio funcional: un sistema neurológico en el cual no existe interferencia entre neuronas, cosa que podría suceder si existieran muchas de ellas las cuales no son utilizadas.6
La correlación más grande entre fluidez verbal y grosor de la corteza fue encontrada en el lóbulo temporal. Relaciones significativas fueron encontradas en la corteza auditiva, la corteza somatosensorial relacionada a los órganos responsables del lenguaje (lengualabios y boca), y las regiones frontales y parietales relacionadas a la atención a tareas y monitoreo de acciones

Lenguaje hablado 

Percepción del habla 



Estímulos acústicos son recibidos por el órgano auditivo y convertidos en señales bioeléctricas por el órgano de Corti. Estos impulsos eléctricos son transportados por medio delnervio vestibulococlear a la corteza auditiva primaria en ambos [[hemisferio cerebral|hemisferios]. Generalmente, el hemisferio izquierdo procesa y reconoce las diferentas partes como fonemas, mientras que el lado derecho se encarga de las características del tono así como cualquier información melódica.
A la señal transportada al área de Wernicke se le une la señal proveniente del hemisferio no dominante, y se lleva a cabo la comprensión del lenguaje.
Durante el proceso de comprensión, las áreas activadas se enfocan al área de Wernicke y sus alrededores. Mientras que la sección posterior del giro temporal superior se encarga de aspectos acústicos del habla, áreas más ventrales como el giro temporal medio juegan un papel en la conexión entre el fonema y el conocimiento semántico.8
Además, el giro temporal medio muestra activación durante la asociación semántica en actividades como nombramiento de imágenes.

Producción del habla 



Del área de Wernicke, la señal es llevada al área de Broca a través del fascículo arqueado. La activación de esta área inicia previo a la respuesta verbal en las cortezas que rodean a la cisura de Rolando, los giros pre y poscentrales. Estas áreas se consideran partes del área de Broca. La porción superior de la corteza premotora también exhibe respuestas auditivas cuando se recibe estímulos auditivos.8
Se ha encontrado activación del área de Wernicke en la producción de habla, aunque se considera que juega un papel de retroalimentación y monitoreo

jueves, 2 de mayo de 2013

Niños con dislexia (6 a 9 años)


Cuando el niño comienza a ser evaluado en casa o en la escuela se hacen evidentes sus dificultades para comunicarse. La dislexia es una realidad, con frecuencia tienen problemas en su pronunciación y se demoran en articular las palabras.
Características
  • La lectura en los niños con dislexia se caracteriza por tener muchos errores, mala ortografía y unión de frases incoherentes
  • Falta de destreza para proyectar varias habilidades a la vez; en la escritura por ejemplo tienen problemas para fijarse en los signos de puntuación y ortografía sin olvidar el sentido del texto
  • Cambian el orden de las letras: “apap” por “papa” o las confunden con sonidos similares: la “b” por la “g” o la “d” por la “b”
  • Suprimen las letras en una palabra o las confunden con otras que suenen parecido
  • Muestran dificultad en la lectura, repetición o saltos de línea
  • Escriben de derecha a izquierda, su texto es entendible solo a través de un espejo.
Los niños con dislexia escriben de derecha a izquierda


La dislexia en la escuela (6 años)


A los 6 ó 7 años un niño con dislexia tiene serios problemas para aprender a leer y escribir, disfraza su incapacidad con una mala conducta, mientras recurre a ciertos métodos que lo ayudan a vencer la inseguridad generada por su limitado aprendizaje
Los pequeños con dislexia piensan con imágenes más no con palabras. Por ello es de esperarse que su aprendizaje sea íntegramente visual y necesiten apoyarse en métodos relacionados a la memorización o al deletreo en voz alta, e incluso buscar la ayuda de familiares que los orienten en sus tareas
Cuando el niño disléxico necesita entender el significado de palabras como “casa” no tiene mayores dificultades al pensarla visualmente, sin embargo en el caso deartículos, conjunciones o conectores, entre otros; jamás podrían expresarse en imágenes y es ahí donde surge su confusión
Por lo tanto el lenguaje verbal antes de orientar al pequeño hace  que cometa muchos errores. Lo contrario sucedería si el niño accediera a los conocimientos a través de los símbolos visuales, con 4 ó 5  palabras aprendidas cada segundo mediante el lenguaje, se contrastan 32 fotogramas observados en el mismo tiempo. Eso significa mayor cantidad de datos.

 Los niños con dislexia son creativos e intuitivos

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE


PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:
El problema del aprendizaje es un término general que describe problemas del aprendizaje específicos. Un problema del aprendizaje puede causar que una persona tenga dificultades aprendiendo y usando ciertas destrezas. Las destrezas que son afectadas con mayor frecuencia son: lectura, ortografía, escuchar, hablar, razonar, y matemática. Los problemas de aprendizaje se hacen evidentes en los primeros años del periodo escolar pues están directamente relacionados con materias a partir de las cuales se determina el correcto rendimiento académico. Este concepto se aplica principalmente a niños en edad escolar, antes del ingreso a primero de primaria, o durante los 7 primeros años de vida. La dificultad específica en la lectura se denomina dislexia, en la escritura se denomina disgrafía y en la aritmética se denomina discalculia.
Los problemas del aprendizaje varían entre personas. Una persona con problemas de aprendizaje puede tener un tipo de problemas diferentes al de otra persona. Los investigadores creen que los problemas del aprendizaje son causados por diferencias en el funcionamiento del cerebro y la forma en la cual éste procesa información. Los niños con problemas del aprendizaje no son "tontos" o perezosos". De hecho generalmente tienen un nivel deinteligencia promedio o superior al promedio, lo que ocurre es que sus cerebros procesan la información de una manera diferente.
Acompañando a los problemas de aprendizaje, los niños presentan poca memoria, baja atención, poca organización, impulsividad, tareas incompletas, y comportamientos disruptivos. Todo esto ocasionado por una respuesta emocional que está compitiendo con su aprendizaje. En el hogar tienden a no seguir instrucciones de los padres, supuestamente por que se les olvida, sus actividades sociales por lo general las realizan con niños menores.
Los profesores son las primeras personas en reportar que existen problemas en el estudio, ante esto, los padres deben recurrir a la evaluación física del niño, para así descartar posibles alteraciones a nivel visual, auditivo o neurológico. Posteriormente los psicólogos y psicopedagogos son los profesionales más idóneos para el tratamiento de problemas de aprendizaje.
La teoría más común es que los problemas del aprendizaje están causados por algún problema del sistema nervioso central que interfiere con la recepción, procesamiento o comunicación de la información. Algunos niños con problemas del aprendizaje son también hiperactivos, se distraen con facilidad y tienen una capacidad para prestar atención muy corta.
Los psiquiatras de niños y adolescentes nos aseguran que los problemas del aprendizaje se pueden tratar, pero si no se detectan y se les da tratamiento adecuado a edad temprana, sus efectos pueden ir aumentando y agravándose. Por ejemplo, un niño que no aprende a sumar en la escuela primaria no podrá aprender álgebra en la escuela secundaria. El niño, al esforzarse tanto por aprender, se frustra y desarrolla problemas emocionales, como el de perder la confianza en sí mismo con tantos fracasos. Algunos niños con problemas de aprendizaje se portan mal en la escuela porque prefieren que los crean "malos" a que los crean "estúpidos".
CAUSAS:
Entre las causas de los problemas de aprendizaje se han detectado:
  • Factores genéticos: como cromosomas recesivos, en disabilidades específicas en lectura.
  • Factores pre-peri y posnatales: Complicaciones durante el embarazo.
  • Madres y padres mayores, tienen mayor probabilidad de tener un hijo disléxico.
  • Las disfunciones neurológicas han sido consideradas como causas significativas de las inhabilidades para aprender.
Los problemas de aprendizaje pueden ser de dos tipos:
Compulsión o sobreatención: Los niños tienden a mantener su atención en una sola cosa durante mucho tiempo, y no atienden a otros estímulos que son importantes para el correcto desarrollo de una tarea.
Impulsiva distractibilidad o baja atención: Los niños centran su atención por poco tiempo en una cosa y luego pasan rápidamente su atención a otra. Los problemas de aprendizaje en los niños pueden en un futuro determinar el desarrollo de desórdenes de conducta, de personalidad antisocial, odepresión en la edad adulta
CONSECUENCIAS:
Los problemas del aprendizaje se caracterizan por una diferencia significante en los logros del niño en ciertas áreas, en comparación a su inteligencia en general. Los alumnos que tienen problemas de aprendizaje pueden exhibir una gran variedad de características, incluyendo problemas con la comprensión, en lenguaje, escritura, o habilidad para razonar. La hiperactividad, falta de atención, y problemas en la coordinación y percepciónpueden también ser asociados a esta dificultad, como también las dificultades preceptúales desniveladas, trastornos motores, y comportamientos como la impulsividad, escasa tolerancia ante las frustraciones, etc.
  • Los problemas del aprendizaje pueden ocurrir en las siguientes áreas académicas:
  • Lenguaje hablado: atrasos, trastornos, o discrepancias en el escuchar y hablar.
  • Lenguaje escrito: dificultades para leer, escribir, y en la ortografía.
  • Aritmética: dificultad para ejecutar funciones aritméticas o en comprender conceptos básicos.
  • Razonamiento: dificultad para organizar e integrar los pensamientos.
  • Habilidades para la organización: dificultad para organizar todas las facetas del aprendizaje.